Los conceptos básicos del traumatismo torácico: todo es cuestión de flujo de aire y presión.

La perspectiva del conductor de ambulancia

Perlas de evaluación y tratamiento para simplificar tres presentaciones comunes de traumatismos torácicos

Este artículo apareció originalmente en la edición digital de EMS1 "Trauma prehospitalario: principios actuales para la clasificación, el tratamiento y el transporte". Descargue su copia y encuentre recursos adicionales aquí.

Hay una película clásica llamada "La docena sucia", protagonizada por Lee Marvin, Telly Savalas, Donald Sutherland, Charles Bronson y varios otros grandes nombres de Hollywood, en la que una docena de los peores prisioneros del ejército son reclutados y entrenados como comandos para llevar a cabo una casi- Misión suicida para eliminar a varios oficiales alemanes de alto rango justo antes del Día D. Es una gran película, que figura en varias de las tablas de clasificación de las mejores películas de los últimos 100 años, y si no reconoces a ninguno de esos actores famosos que mencioné, sal de mi césped.

Bueno, los traumatólogos también tienen una sucia docena, que es como llaman a las presentaciones más comunes de traumatismo torácico.

Si bien cubrir los 12 en profundidad está más allá del alcance de este artículo, todavía hay muchos mitos y dogmas que pueden disiparse sobre la evaluación y el tratamiento de las lesiones torácicas comunes.

Primero, no lo hagamos más complejo de lo que es: el manejo del traumatismo torácico tiene que ver con el flujo de aire y la presión. El paciente necesita un flujo de aire adecuado hacia los alvéolos y cualquier cosa que lo comprometa debe controlarse. Además, el paciente debe poder generar presión intratorácica negativa para respirar eficazmente. Si no es posible ayudar a generar presión negativa, al menos debemos asegurarnos de que no se acumule presión positiva dentro del pecho.

El traumatismo torácico es la segunda causa de mortalidad por traumatismos y representa el 25% de todas las muertes por traumatismos. A pesar de eso, sólo el 15% de las lesiones torácicas requieren intervención quirúrgica, y procedimientos simples como tubos torácicos se encuentran entre ese 15%. La gran mayoría de las lesiones torácicas se tratan médicamente. Examinemos las consideraciones de evaluación y tratamiento para tres de los más comunes.

Todos conocemos la definición de tórax inestable de nuestros libros de texto de EMT: tres o más costillas rotas en dos o más lugares. Sin embargo, muchos de los hallazgos que nos enseñan a buscar en el pecho inestable no son tan comunes.

Por ejemplo, el movimiento paradójico (el movimiento de ese segmento flotante y mayal en la dirección opuesta al tórax) no es un hallazgo común. Cuando lo ve, normalmente requiere un gran segmento flotante y sólo aparece después de que los músculos intercostales se han fatigado. Como cualquier fractura, los músculos que la rodean a menudo sufren espasmos, lo que sirve para entablillar parcialmente los huesos rotos en su lugar.

Lo que es más probable que encuentre es crepitación y dolor intenso, y probablemente autoentablillado con el brazo del lado lesionado. Una vez confundí el pecho inestable de un motociclista herido con una lesión en el hombro izquierdo porque gritaba cada vez que movía su brazo izquierdo para tomarle presión arterial o insertarle una vía intravenosa. Él también estaba discapacitado y respondió “sí” cuando le pregunté si le dolía el hombro izquierdo. Al final resultó que, tenía un cofre enorme y agitado en el lado izquierdo.

Esto también demuestra dónde se encuentra la lesión: en el lado del paciente. La gran mayoría de las fracturas costales ocurren en la curvatura poslateral de las costillas, por lo que es esencial que gire a sus pacientes e inspeccione la espalda.

La estabilización externa del tórax inestable simplemente no funciona. No se moleste con la cinta adhesiva y los vendajes voluminosos (o las bolsas intravenosas o los sacos de arena que tal vez le hayan enseñado) y en su lugar utilice analgesia y ventilación con presión positiva. Muchos de estos pacientes se hipoventilan directamente y se convierten en un problema simplemente porque les duele demasiado respirar a una profundidad adecuada. La CPAP es beneficiosa, pero esté atento a los signos de neumotórax a tensión y trátelo si se desarrolla.

Las heridas penetrantes en el pecho son comunes; las heridas lo suficientemente grandes como para contener aire no lo son. El neumotórax abierto, la clásica “herida torácica por succión”, no suele verse fuera del entorno del campo de batalla. En términos generales, el agujero en el pecho tiene que ser 2/3 del diámetro de la tráquea o más grande para arrastrar aire, y las heridas de bala de calibre de pistola generalmente no dejan un agujero tan grande. A menudo lo hacen las balas de rifle, las lanzas, los cuchillos de carnicero y similares.

Una vez me encontré con una herida en el pecho de una mujer de 85 años que sufría un paro cardíaco médico. La familia había estado haciendo compresiones torácicas donde pensaban que debería estar el corazón, pero una de las costillas rotas que crearon le abrió un agujero en el pecho. Logramos resucitarla con éxito, pero explicar por qué la viejecita que sufrió el paro médico llevaba un sello en el pecho fue una experiencia que no olvidaré pronto.

La capacidad de arrastrar aire directamente al tórax interfiere con la generación de presión intratorácica negativa y produce una disminución del volumen ventilatorio y del gasto cardíaco. Recuerde que la mayor parte de la sangre que regresa a nuestra aurícula derecha es función de la presión intratorácica negativa. El uso de un vendaje oclusivo permitirá que el paciente vuelva a una mecánica respiratoria algo normal.

Sin embargo, una cosa para recordar es que las válvulas de aleteo a menudo no vibran y los sellos torácicos ventilados a menudo no ventilan.

La vigilancia y la reevaluación constante son mejores estrategias que confiar en su equipo para evitar la acumulación de presión en el pecho y el neumotórax a tensión. Si todavía estás fabricando vendajes oclusivos con gasa de vaselina (el envoltorio estéril, no la gasa en sí), deja de hacerlo lo más cerca posible de hace 20 años. En su lugar, utilice un sello torácico comercial, pero tenga en cuenta que los respiraderos de la mayoría de los sellos torácicos comerciales a menudo no se activarán hasta que se acumule cuatro veces el volumen pulmonar normal en el pecho. Eso es un neumo de tensión bastante grande antes de que se ventile el sello del pecho. Observe atentamente a su paciente y haga eructar el sello torácico cuando sea necesario.

El neumotórax a tensión ocurre cuando el aire de un pulmón lesionado se escapa hacia el espacio pleural y se acumula presión positiva, lo que finalmente colapsa el pulmón lesionado y provoca un desplazamiento mediastínico del corazón y los grandes vasos. La vena cava se retuerce, lo que reduce en gran medida el retorno de sangre al corazón y se produce un colapso cardiovascular.

Eso es lo que causa el problema. Reconocer el problema es un poco más matizado.

En primer lugar, ignore ese viejo dogma sobre el desplazamiento traqueal. La mayor parte del desplazamiento mediastínico ocurre debajo de la muesca supraesternal y solo será visible en una radiografía. Su presencia en el examen físico será sutil, si es que existe. Lo mismo ocurre con la hiperresonancia a la percusión: hay que percutir muchos tórax normales para apreciar qué es anormal, y la mayoría de los proveedores prehospitalarios simplemente no realizan suficiente percusión para ser competentes.

La distensión venosa yugular también es una pista falsa. En primer lugar, cualquier paciente en decúbito supino con suficiente volumen circulatorio tendrá cierta cantidad de JVD; Es normal que las venas yugulares se hinchen cuando nos acostamos boca arriba. La pregunta es ¿cuánto es demasiado? JVD, como la belleza, a menudo está en el ojo de quien la mira. Además, considere la probabilidad de que su paciente simplemente no tenga suficiente volumen circulatorio para que se congestionen las venas yugulares. Si el paciente dejó un gran charco de sangre en el suelo en el lugar, o está sangrando internamente, no es probable que haya JVD.

Puede haber enfisema subcutáneo (la sensación de “Rice Krispies” al palpar), pero no es probable que se encuentre en ningún otro lugar que no sean los tejidos blandos. Revise minuciosamente el cuello y las axilas.

Una forma más sencilla de ver esto es: si su paciente tiene un neumotórax y un shock inexplicable, es un neumotórax a tensión hasta que se demuestre lo contrario. Recuerde, un neumo simple es un problema de oxigenación, pero un neumo a tensión es un problema circulatorio.

El tratamiento de un neumotórax a tensión es sencillo: descomprimir el tórax. Es un procedimiento con un factor de estrés de 10 y un factor de habilidad de 2, pero un estudio reciente demuestra que incluso un factor de habilidad de 2 puede estar más allá de las capacidades de muchos paramédicos. Muchos paramédicos luchan por encontrar el lugar correcto para la toracocentesis con aguja [1].

Para encontrar el sitio correcto para una toracocentesis con aguja, primero encuentre el ángulo de Louis. Palpe la parte superior del esternón, comenzando en la escotadura supraesternal. Un par de pulgadas más abajo, sentirá que el esternón se aplana notablemente donde el manubrio se fusiona con el cuerpo del esternón. Esta línea divisoria se llama Ángulo de Luis y está al nivel del segundo espacio intercostal. Palpe a lo largo de la parte superior de la costilla que encontrará allí hasta llegar a la línea media clavicular. Eso es todo, ese es tu punto ideal.

Cuando se encuentra el sitio correcto, un catéter intravenoso simple de calibre 14 es demasiado corto para ingresar al espacio pleural [2-5]. Utilice una aguja de al menos 2,5 pulgadas e introduzca directamente sobre el borde superior de las costillas. El borde inferior de las costillas cubre un haz de nervios y una arteria costal, y es de esperar que los evites si te ciñes al borde superior. Escuche un silbido de aire o, mejor aún, utilice un sistema de toracocentesis con una ventana codificada por colores para indicar la entrada al espacio pleural como dispositivo de descompresión torácica.

Si no tiene un sistema de toracocentesis, conecte una jeringa de 10 ml con aproximadamente 2 a 3 ml de solución salina a la cámara flash de su aguja de descompresión. Lleve el émbolo hasta arriba y busque burbujas en el líquido que indiquen que ha entrado en el espacio pleural. No es necesario crear una válvula de aleteo para la aguja de descompresión; recuerde, un orificio en el pecho debe ser grande para que entre aire.

Pruebe estas sencillas perlas de evaluación y tratamiento y descubrirá que su próximo paciente con traumatismo torácico será mucho menos desafiante.

Kelly Grayson, NRP, CCP, es paramédica de cuidados intensivos en Luisiana. Ha pasado los últimos 24 años como paramédico de campo, paramédico de transporte de cuidados críticos, supervisor de campo y educador. Es presidente de la Sociedad de Educadores de EMS de Luisiana y miembro de la junta directiva de la Asociación de EMT registrados a nivel nacional de Los Ángeles.

Tiene un título asociado en Estudios Generales de la Universidad Estatal de Luisiana en Eunice, Nunez Community College. Kelly ha sido reconocida como Paramédico del año de Luisiana 2016, Instructor de EMS del año de Luisiana 2002 y Facultad regional del año de la AHA de Luisiana 2002, y con el Premio Maggie 2012 a la mejor columna web/comercio destacada regularmente y el Premio Folio Eddie 2014. a la Mejor Columna en Línea. Es un orador frecuente de conferencias de EMS y colaborador de varios textos de capacitación de EMS, y es autor del popular blog A Day In the Life of an Ambulance Driver, "En Route: A Paramedic's Stories of Life, Death and Todo lo demás" y "En escena: más historias de vida, muerte y todo lo demás". Puede seguirlo en Twitter (@AmboDriver), Facebook, LinkedIn o enviarle un correo electrónico a [email protected]. Kelly es miembro del Consejo Asesor Editorial de EMS1.